Dovolte mi úvodem připomenout, že před dvěma lety zažádala Platforma zdravotních pojištěnců pojišťovny o podobná data z úhradové oblasti. VZP tehdy část požadovaných informací skutečně poskytla, byť jen v PDF, abychom ani neztráceli čas lichými pokusy data analyzovat, zejména k tzv. individuálním základním sazbám. Podobná data v roce 2012 zveřejnil též deník Insider a na svém blogu též pan doktor Selucký (http://selucky.blog.idnes. cz/c/292237/Zebricek‑nemocnic‑tentokrat‑zasadne‑jinak. html). Na základě těchto kusých dat Platforma zdravotních pojištěnců médiím sdělila velmi opatrné hypotézy, že existují regionální nerovnosti v přístupu k nákladné léčbě a že rozdíly v individuálních základních sazbách přinejmenším naznačují existenci neefektivit v úhradě péče. I my jsme si vysloužili okamžitou reakci potrefených husí, zahrnující sžíravou kritiku v Infoservisu VZP a příslib žaloby na ochranu dobré pověsti VZP. Žaloby jsme se bohužel nedočkali, ač jsme se docela těšili na soudní dokazování, zda je úhradová politika VZP spravedlivá a vyrovnaná. Ostatní pojišťovny pro jistotu nedaly data vůbec. Ministr Babiš zjevně hraje o pár lig výše, neboť přístup k datům promptně získal a v první mediální reakci výhrůžka žalobou není, jen taktní upozornění na zneužití dat. Pojďme se podívat, jak je to s těmi „citlivými daty“ právně.
Jsou v datech MF ČR citlivé údaje?
Ze sdělení MF vyplývá, že se jedná o data o vykázané péči. Půjde tedy patrně o podobný soubor, které dosud zdravotní pojišťovny poskytovaly ke zpracování Národnímu referenčnímu centru. Je‑li tomu tak, nejedná se o medicínská data ze zdravotnických dokumentací pacientů, úhradové výkazy neobsahují žádná jména, rodná čísla ani jiné údaje umožňující identifikovat konkrétního pacienta.
Zákon č. 101/2000 Sb. definuje osobní údaj ve svém § 4 písm. a) jako „jakoukoliv informaci týkající se určeného nebo určitelného subjektu údajů“. Subjekt údajů se považuje za určený nebo určitelný, jestliže „lze subjekt údajů přímo či nepřímo identifikovat zejména na základě čísla, kódu nebo jednoho či více prvků, specifických pro jeho fyzickou, fyziologickou, psychickou, ekonomickou, kulturní nebo sociální identitu“. Anonymním údajem se dle § 4 písm. c) rozumí „takový údaj, který buď v původním tvaru, nebo po provedeném zpracování nelze vztáhnout k určenému nebo určitelnému subjektu údajů“. Úhradová data sama o sobě nejsou „osobní“ ani „citlivá“, naopak půjde typicky o „anonymní“ data. Výjimkou by byly jedině situace, kdy by i z pouhých úhradových výkazů bylo možno reálně identifikovat konkrétního člověka (například velmi vzácně nemocný pacient, unikátní u daného poskytovatele) a získat citlivé informace o jeho onemocnění a léčbě (například z vykázané diagnózy, výkonů a hrazených léků). Jinou výjimkou by byla situace, kdy by osoba zpracovávající data měla současně přístup k databázi identifikačních čísel pojištěnců a mohla si tak výkazy svědčící o určité nemoci spárovat s konkrétními lidmi.
Jsou‑li data MF citlivá, tak spíše politicky a ekonomicky, nikoli právně. Informace o tom, že konkrétní nemocnice vykazovala k úhradě tytéž zdravotnické prostředky, třeba defibrilátory, za 1,2 mil. Kč a druhá nemocnice po 0,6 mil. Kč, může vyvolat spoustu otázek a hypotéz – například jak daná veřejná nemocnice provádí nákupy, vykazuje‑li k úhradě zvlášť účtovaný materiál (ZUM) s takovou odchylkou; zda je (zde pravděpodobný) nákup „na bonus“ namísto „na nejnižší cenu“ slučitelný s povinnostmi veřejného zadavatele; jak je vysoký tento bonus, který pojištěnci zaplatili navíc nad skutečnou tržní cenu, a u koho skončil; proč číselníky VZP takovou odchylku od skutečné tržní ceny umožňují a proč ji v konkrétních případech pojišťovny tolerují; jak to ovlivňuje další úhradové mechanismy, například kalkulace relativních vah, atd. Avšak práci s údaji citlivými politicky zákon č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, nijak nebrání.
Je MF ČR oprávněno zpracovávat úhradová data? A kdo ještě?
Dle polozapomenutých ustanovení zákonů č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky, a č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, mají MZ ČR i MF ČR četná oprávnění a povinnosti ve sféře dohledu nad zdravotními pojišťovnami, a tedy i úhradami. Role svěřená MF ČR je v obou zákonech takřka shodná a má několik podob. Zaprvé, jde o sdílenou kontrolu předcházející vzniku nedostatků v hospodaření pojišťoven (§ 7a odst. 1, resp. § 7 odst. 1), jejímž důsledkem může být uložení nápravných opatření nebo nucená správa. Zadruhé, jde o hodnocení návrhu zdravotně pojistného plánu (§ 6 odst. 8, resp. § 15 odst. 4), stanovení rozpočtového provizoria (§ 6 odst. 5, § 15 odst. 8) a kontrolu naplňování zdravotně pojistného plánu. Zatřetí, MF ČR má kompetence v regulaci a dohledu nad fondovým hospodařením zdravotních pojišťoven.
Je logické, že pro výkon všech těchto pravomocí potřebuje MF ČR vědět, co se v pojišťovnách děje na výdajové straně, aniž by byla překážkou ochrana dat. Oba zákony na to pochopitelně myslí (§ 24a odst. 4, resp. § 22 odst. 4), když shodně stanoví, že za porušení povinnosti mlčenlivosti se nepovažuje poskytnutí informací Ministerstvu zdravotnictví nebo Ministerstvu financí pro zajištění plnění úkolů stanovených právními předpisy.
Z pohledu oprávnění nakládat s daty je mnohem kontroverznější dosavadní stav a role Národního referenčního centra (NRC). Tato entita není zřízena zákonem, dle webu NRC je naopak soukromoprávním zájmovým sdružením právnických osob, a to zdravotních pojišťoven a některých skupin poskytovatelů. Pokud MZ ČR považuje úhradová data za citlivé osobní údaje či jinou zákonem chráněnou kategorii, vzniká otázka, na základě jakého zmocnění s nimi NRC pracuje. Zde by pro zásah do soukromí třetích osob muselo existovat zákonné zmocnění, smlouva ani pověření ministerstva by nestačily. Znamená to snad, že NRC celou dobu byl jedním velkým černým registrem citlivých dat zpracovávaných bez zákonného zmocnění? Domnívám se, že tomu tak není, právě proto, že o data krytá mlčenlivostí nejde, a současná argumentace MZ ČR je mylná.
Problémem však zůstává přinejmenším, že se v rámci NRC jedni poskytovatelé mohli „dívat do karet“ poskytovatelům jiným a na úpravách systému DRG a podstatné části úhradové regulace se v rámci NRC mohly podílet osoby v konfliktu zájmů. Konflikt zájmů při zpracování dat v NRC či obecně v resortu zdravotnictví je mnohem rizikovější než při zpracování dat na MF ČR, které žádné úhradotvorné kompetence nemá. Jak je to tedy s obchodním tajemstvím?
Jsou úhradová data obchodním tajemstvím?
Názory soudů z oblasti přístupu ke smlouvám mezi pojišťovnami a poskytovateli dle zákona č. 106/1999 Sb. nasvědčují, že data o tom, co bylo z veřejných peněz nemocnicím uhrazeno, obchodním tajemstvím nejsou. Stojí za zamyšlení, zda mají data o úhradách obchodní hodnotu po věcné stránce. Z vykazovaných dat nelze seznat vnitřní účetnictví zdravotnických podniků, ale například hodnoty vykázaných ZUM či ZULP leccos napovědí o tržních poměrech v dané době, rozdílných nákupních a vykazovacích strategiích nemocnic a o tom, jak nízké ceny mohlo být v daném období dosaženo (byla‑li alespoň některými nemocnicemi takto vykázána). Občanský zákoník v § 504 definuje obchodní tajemství jako „konkurenčně významné, určitelné, ocenitelné a v příslušných obchodních kruzích běžně nedostupné skutečnosti, které souvisejí se závodem a jejichž vlastník zajišťuje ve svém zájmu odpovídajícím způsobem jejich utajení“. Je nepochybné, že některé informace o úhradách fakticky jsou „v obchodních kruzích běžně nedostupné“, jistý konkurenční význam mají a mají je jen vyvolení – domnívám se však, že se jedná o protiprávní stav. Stručně, jsem přesvědčen, že nic z toho, co zaplatí veřejná instituce, potažmo daňový poplatník, zásadně nemůže podléhat utajení. U veřejně vlastněných nemocnic by tak měly být transparentní (a tedy v obchodních kruzích běžně dostupné) jak informace o jejich nákupech, tak i informace o tom, jak vykazují k úhradě. U soukromě vlastněných poskytovatelů může zůstat cena nákupů vnitřní věcí vlastníka, neovlivňuje‑li nijak úhradu; vždy by mělo být transparentní, co a proč vykáže k úhradě a co dostane zaplaceno od veřejné pojišťovny. Aktuální data MF ČR tedy patrně obchodním tajemstvím nejsou, resp. nemají být.
I zde ovšem platí, že pokud by náhodou byl tento názor mylný a o obchodní tajemství se jednalo, byl by mnohem větší problém, že tato data zpracovávalo celá léta NRC s přístupem vybraných poskytovatelů, než aktuální projekt MF ČR.
Je v pořádku, aby MF ČR poskytovalo výstupy své práce médiím?
Zde zákon žádnou přímou pravomoc MF ČR nedává, jde „jen“ o normální součást činnosti moderní státní správy. Za zmínku ale stojí perlička, že letitý zákon č. 280/1992 Sb. myslel i na novináře, když ve svém § 7 odst. 1 uložil MZ ČR povinnost „informovat veřejnost o hospodaření zaměstnaneckých pojišťoven prostřednictvím sdělovacích prostředků“.
Pan ministr Němeček má pravdu, že nerovnosti v úhradách jsou veřejným tajemstvím. Dosud však nebyl pro nepřístupnost konkrétních dat možný jejich popis, vyčíslení ztrát pro veřejné rozpočty a hlavně náprava. Opakovaně byly zveřejněny (aktivisty, nikoli ministerstvem) masivní rozdíly v individuálních základních sazbách, přičemž reakcí resortu bylo, že tomu nerozumíme a IZS o ničem nevypovídá. Dobře, chápu argument, že důležité jsou též výpočty relativních vah (nadto v aktuální vyhlášce ovlivněné koeficientem specializace) a tyto výpočty jsou validní jen v té míře, ve které jsou validní vstupy – deklarované náklady nemocnic, předložené ceny léků či materiálu, hodnoty v Seznamu výkonů. Rozumím též argumentu, že úhradové vyhlášky nezakotvovaly vždy DRG jako způsob úhrady, a i pokud to tak bylo, péče mohla být hrazena konkrétní pojišťovnou konkrétnímu poskytovateli zcela odlišně co do způsobu i co do výše „díky“ zákonné možnosti individuálních cenových ujednání (těch samých ujednání, jejichž zveřejnění a kontrola by způsobila kolaps zdravotnictví, jak prohlásili ministr i exministr zdravotnictví v PSP při kritice návrhu pana poslance Hovorky). Chápu i argument, že historicky to bylo „nějak“ (odměněni byli ti, co „léčili podle vyhlášek“ a uměli „kouzlit tužkou“, a trestáni byli ti, kteří léčili dle potřeb pacientů) a že to nejde narovnat ze dne na den, byť s tím lidsky nesouhlasím. Beru na vědomí, že k úplnosti analýzy nestačí vědět, co nemocnice pojišťovnám vykázaly, je třeba také vědět, co nemocnice skutečně udělaly, jaké byly jejich skutečné náklady a v neposlední řadě jaké byly skutečné nákupní ceny léků a materiálu (po očištění od různých bonusů a vratek). Přístup ke všem informacím má nebo může mít pan ministr zdravotnictví, a bude skvělé, když o nich v intencích zákona č. 106/1999 Sb. začne podrobně informovat veřejnost. Třeba se díky tomu dovede do nějakého konce diskuse z posledního zasedání Výboru pro zdravotnictví, proč FNUSA neprosperuje a potřebuje finanční injekci.
Mají úhradová data zpracovávat najaté soukromé firmy?
Nemají. Státní správa by měla mít k dispozici aparát vyškolených zaměstnanců, pokud možno s konkurenční doložkou, aby existovala jasná hranice mezi státní sférou a soukromým podnikáním. To platí jak pro resort financí, tak pro resort zdravotnictví, neboť i zde se analytické či právní služby „outsourcují“. Samozřejmě, mít profesionální státní správu není levné – ale dlouhodobě se to vyplatí. Řeči o potřebě „šetřit na úřednících“ vyznívají absurdně v kontextu desetimilionových zakázek a statisícových měsíčních paušálů, které vyplácejí resortní organizace nejrůznějším obskurním IT firmám a advokátním kancelářím, aniž by to kohokoliv z politiků trápilo (ukázkovým příkladem je třeba zrovna ministerská Nemocnice Na Homolce). Pokud se však má zaplatit pár kontrolorů na odbor dohledu, či pokud si jiný resort najme za účelem kontroly za zlomek nákladů firmu zkušenou v oboru, je oheň na střeše. Náprava personálních poměrů a obnova kontrolních funkcí nad veřejnými financemi ve zdravotnictví je důležitým manažerským úkolem obou ministrů a měli by na tom spolupracovat.
Rozdělení ústavních kompetencí, výkon dohledu
Nesouhlasím s názorem váženého kolegy Klusáčka ve Zdravotnickém deníku, že MF ČR nemá kompetenci kontrolovat úhradová data, již kvůli výslovnému zákonnému pověření k výkonu kontroly v zákonech popsaných výše. Ale ani věcně se nedomnívám, že by to bylo špatně. Je třeba oprostit se od toho, který ministr je na MZ a na MF tento týden a zda se aktuálně mají či nemají rádi.
Náš systém zdravotnictví je založen na oddělení rolí plátce a poskytovatele (purchaser provider split), čehož projevem je mj. dávný zákaz pojišťovnám vlastnit či provozovat zdravotnická zařízení a novější neslučitelnost výkonu funkcí v orgánech pojišťoven s provozováním či výkonem funkcí v orgánech poskytovatele. Tato zásada oddělenosti je však narušována tím, že MZ ČR, tvořící úhradové předpisy a současně vykonávající dohled nad pojišťovnami, je úzce propojeno s poskytovateli, a to ne ledajakými – s celým „řetězcem“ přímo řízených organizací s obratem v desetimiliardách, přímo závislých na nastavení úhradové regulace. MZ ČR je proto při výkonu regulace v implicitním konfliktu zájmů. Zbavit MZ ČR tohoto konfliktu transformací přímo řízených organizací na „něco jiného“ se soustavně nedaří (záměr zákona o univerzitních nemocnicích byl opakovaně neúspěšný, úvahy o privatizaci byť jen některých přímo řízených nemocnic se považují za svatokrádež). Za takového stavu je přirozenější přenést výkon činnosti „úřadu pro dohled“ na jiný, méně podjatý resort. Zde se nabízí resort financí, který je za předpokladu dostatečného analytického zázemí přirozeným orgánem cenové regulace, nezávislým na obou stranách a současně zainteresovaným na stabilitě veřejných pojišťoven jako součásti veřejných rozpočtů.
Pokud by takový přenos kompetencí v plné míře nastal, šlo by o prolomení tichého principu „zdravotnické peníze patří (vybraným) zdravotníkům“ – což by bylo dobře nejen z pohledu daňového poplatníka, ale i z pohledu té naprosté většiny zdravotníků, která nepatří mezi privilegované a nemá přístup k rozhodování. Tím bychom získali zprůhlednění podnikatelského prostředí a odstranění resortního nepotismu.
Ze všech těchto důvodů si myslím, že není na škodu, dostane‑li projekt MF ČR svou šanci. Uspěje‑li, může přispět k vysvětlení a narovnání nerovností, které v úhradách panují. Selže‑li, nestane se nic horšího, než že vyjde několik novinových článků bez skutečného přínosu, které bude muset MZ ČR uvést na pravou míru. To je dobrý poměr šancí a rizik.
Formát pro tisk
